Nonicoclolasos, Stockholm, april 2020

För tolv år sedan skrev jag på denna blogg att jag skulle vilja bära munskydd. Då vågade jag inte, men jag bär numera ansiktsmask när jag ger mig ut för att handla. Varför gör jag det?

Det huvudsakliga skälet är att jag anser att det finns belägg för att det med stor sannolikhet minskar risken för att smitta andra med Corona-viruset. Det är däremot mer oklart om det innebär ett skydd för mig själv (jag har dock sett två studier som tyder på visst skydd: källa1, källa2). I vilket fall ser jag det som en dygd att försöka minimera risken att smittan sprids vidare, och en del av sådana försök (utöver andra beteendeändringar som rekommenderas av myndigheterna och som jag följer) är att använda ansiktsmask.

Jag tror även att det vore bra om alla bar ansiktsmask och skulle vilja rekommendera dig som läsare att börja med det genast (och, i linje med en ledare i British Medical Journal, och i linje med WHO:s rekommendation [fr.o.m. den 5 juni 2020], tror jag det vore bra om folkhälsomyndigheter rekommenderade det till allmänheten, vilket sker i allt fler länder). I så fall kan dessa råd för hur man använder masker komma väl till pass. Om du inte redan har tillgång till ansiktsmask, och så länge det är brist i sjukvården, går det att göra egna masker (se instruktion från amerikanska CDC). Som jag ser det vore det en enkel åtgärd med utbredd användning av mask: Om jag har fel och den inte fungerar är inget direkt förlorat; om jag har rätt är den ytterligare ett medel för att bekämpa pandemin.

Vad är grunden för min syn att smittspridning kan minska genom bärande av ansiktsmask? Förutom två common sense-reflexioner, baseras mitt ställningstagande på en del studier som tyder på att så är fallet.

Common sense-reflexioner

• Det verkar märkligt att föreställa sig att en person som har ett lager mellan sin näsa och mun och andra människor inte sprider färre partiklar än en person som talar och hostar rakt ut. Titta på denna video, som visar hur små droppar emanerar från munnen på en man utan och med mask. Och titta på dessa två bilder, som visar hur droplets sprids med och utan mask (källa):
  
  
• Sjukvården tycks göra bedömningen att smittspridning dämpas av användande av mask – varför skulle inte samma sak gälla för människor i allmänhet?

Studier/diskussion av studier

• ”Mass Mask-Wearing Notably Reduces COVID-19 Transmission”, opublicerat manuskript: ”[W]e find that an entire population wearing masks in public leads to a median reduction in the reproduction number R of 25.8%, with 95% of the medians between 22.2% and 30.9%. In our window of analysis, the median reduction in $R$ associated with the wearing level observed in each region was 20.4% [2.0%, 23.3%]. We do not find evidence that mandating mask-wearing reduces transmission. Our results suggest that mask-wearing is strongly affected by factors other than mandates. We establish the effectiveness of mass mask-wearing, and highlight that wearing data, not mandate data, are necessary to infer this effect.”
• ”An Evidence Review of Face Masks against COVID-19”, publicerad i PNAS: ”The preponderance of evidence indicates that mask wearing reduces transmissibility per contact by reducing transmission of infected respiratory particles in both laboratory and clinical contexts. Public mask wearing is most effective at reducing spread of the virus when compliance is high. … Because many respiratory particles become smaller due to evaporation, we recommend increasing focus on a previously overlooked aspect of mask usage: mask wearing by infectious people (“source control”) with benefits at the population level, rather than only mask wearing by susceptible people, such as health care workers, with focus on individual outcomes.”
• ”Mask Mandates Save Lives”, IMF Working Paper: ”We find a significant and substantial effect—mask mandates reduced new weekly COVID-19 cases, hospital admissions, and deaths by 55, 11 and 0.7 per 100,000 inhabitants on average. Crucially, we find that the effect of mask mandates depends on the attitudes toward mask wearing at the county level, with larger effects in counties more positively inclined towards mask wearing. Our results imply that mandates saved 87,000 lives through December 19, 2020, while a nationwide mandate could have saved 58,000 additional lives.”
• ”Reducing Transmission of SARS-CoV-2”, publicerad i Science: ”Infectious aerosol particles can be released during breathing and speaking by asymptomatic infected individuals. No masking maximizes exposure, whereas universal masking results in the least exposure.” Illustration:
• ”Physical Distancing, Face Masks, and Eye Protection to Prevent Person-to-Person Transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis”, publicerad i The Lancet: ”The findings of this systematic review of 172 studies (44 comparative studies; n=25 697 patients) on COVID-19, SARS, and MERS provide the best available evidence that current policies of at least 1 m physical distancing are associated with a large reduction in infection, and distances of 2 m might be more effective. These data also suggest that wearing face masks protects people (both health-care workers and the general public) against infection by these coronaviruses, and that eye protection could confer additional benefit. However, none of these interventions afforded complete protection from infection …”. Illustration:
• ”Face Masks Considerably Reduce COVID-19 Cases in Germany: A Synthetic Control Method Approach”, opublicerat manuskript: ”We use the synthetic control method to analyze the effect of face masks on the spread of Covid-19 in Germany. Our identification approach exploits regional variation in the point in time when face masks became compulsory. Depending on the region we analyse, we find that face masks reduced the cumulative number of registered Covid-19 cases between 2.3% and 13% over a period of 10 days after they became compulsory. Assessing the credibility of the various estimates, we conclude that face masks reduce the daily growth rate of reported infections by around 40%.”
• ”Face Masks and Coverings for the General Public: Behavioural Knowledge, Effectiveness of Cloth Coverings and Public Messaging”, opublicerat manuskript: ”Cloth face masks and coverings for the general public are effective in improving: i) source protection, i.e.,  reduced virus transmission from the wearer when they are of optimal material and construction and fitted correctly; and ii) wearer protection, i.e., reduced rate of infection of those who wear them.”
• ”Face Mask Use and Control of Respiratory Virus Transmission in Households”, publicerad i Emerging Infectious Diseases: ”[T]he relative reduction in the daily risk of acquiring a respiratory infection associated with adherent mask use (P2 or surgical) was in the range of 60%–80%.”
• ”Physical Interventions to Interrupt or Reduce the Spread of Respiratory Viruses: Systematic Review”, publicerad i British Medical Journal: ”In this systematic review we found that physical barriers such as handwashing, wearing a mask, and isolation of potentially infected patients were effective in preventing the spread of respiratory virus infections.”
• ”Respiratory Virus Shedding in Exhaled Breath and Efficacy of Face Masks”, publicerad i Nature Medicine: ”Our results indicate that surgical face masks could prevent transmission of human coronaviruses and influenza viruses from symptomatic individuals.”
• ”SARS-CoV-2 Infections and Serologic Responses from a Sample of U.S. Navy Service Members — USS Theodore Roosevelt, April 2020”, publicerad i Morbidity and Mortality Weekly Report: ”Among a convenience sample of 382 young adult U.S. service members aboard an aircraft carrier experiencing a COVID-19 outbreak, 60% had reactive antibodies, and 59% of those also had neutralizing antibodies at the time of specimen collection. One fifth of infected participants reported no symptoms. Preventive measures, such as using face coverings and observing social distancing, reduced risk for infection. … Service members who reported taking preventive measures had a lower infection rate than did those who did not report taking these measures (e.g., wearing a face covering, 55.8% versus 80.8% …”
• ”Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review”, opublicerat manuskript: ”The preponderance of evidence indicates that mask wearing reduces the transmissibility per contact by reducing transmission of infected droplets in both laboratory and clinical contexts. Public mask wearing is most effective at stopping spread of the virus when compliance is high. The decreased transmissibility could substantially reduce the death toll and economic impact while the cost of the intervention is low. Thus we recommend the adoption of public cloth mask wearing, as an effective form of source control, in conjunction with existing hygiene, distancing, and contact tracing strategies.”
• ”A Modelling Framework to Assess the Likely Effectiveness of Facemasks in Combination with ‘Lock-Down’ in Managing the COVID-19 Pandemic”, publicerad i Proceedings of the Royal Society A: ”We show that, when facemasks are used by the public all the time (not just from when symptoms first appear), the effective reproduction number, Re, can be decreased below 1, leading to the mitigation of epidemic spread. Under certain conditions, when lock-down periods are implemented in combination with 100% facemask use, there is vastly less disease spread, secondary and tertiary waves are flattened and the epidemic is brought under control. The effect occurs even when it is assumed that facemasks are only 50% effective at capturing exhaled virus inoculum with an equal or lower efficiency on inhalation. Facemask use by the public has been suggested to be ineffective because wearers may touch their faces more often, thus increasing the probability of contracting COVID-19. For completeness, our models show that facemask adoption provides population-level benefits, even in circumstances where wearers are placed at increased risk.”
• ”Association of Country-Wide Coronavirus Mortality with Demographics, Testing, Lockdowns and Public Wearing of Masks”, opublicerat manuskript: ”In a multivariable analysis of 194 countries, the duration of infection in the country, and the proportion of the population 60 years of age or older were positively associated with per-capita mortality, while duration of mask-wearing by the public was negatively associated with mortality (all p<0.001). … In countries with cultural norms or government policies supporting public mask-wearing, per-capita coronavirus mortality increased on average by just 8.0% each week, as compared with 54% each week in remaining countries.”
• ”Physical Interventions to Interrupt or Reduce the Spread of Respiratory Viruses”, publicerad i Cochrane Database of Systematic Reviews: ”Nine case-control studies suggested implementing transmission barriers, isolation and hygienic measures are effective at containing respiratory virus epidemics. Surgical masks or N95 respirators were the most consistent and comprehensive supportive measures.”
• ”The Case for Universal Cloth Mask Adoption and Policies to Increase the Supply of Medical Masks for Health Workers”, publicerad i Covid Economics: ”We provide strongly suggestive evidence from cross-country data that facemask use slows the growth rate of cases and deaths. This complements extant scientific data on mask usage. Our analysis suggests each cloth facemask generates thousands of dollars in value from reduced mortality risk.”
• ”The First Randomized, Controlled Clinical Trial of Mask Use in Households to Prevent Respiratory Virus Transmission”, publicerad i International Journal of Infectious Diseases: ”We found compliance to be low, but compliance is affected by perception of risk. In a pandemic, we would expect compliance to improve. In compliant users, masks were highly efficacious.”
• ”Influenza Virus Aerosols in Human Exhaled Breath: Particle Size, Culturability and Effect of Surgical Masks”, publicerad i PLOS Pathogens: ”Surgical masks reduced viral copy numbers in the fine fraction by 2.8 fold … and in the coarse fraction by 25 fold … Overall, masks produced a 3.4 fold … reduction in viral aerosol shedding.”
• ”Professional and Home-Made Face Masks Reduce Exposure to Respiratory Infections among the General Population”, publicerad i PLOS One: ”Any type of general mask use is likely to decrease viral exposure and infection risk on a population level, in spite of imperfect fit and imperfect adherence, personal respirators providing most protection.”
• ”Effectiveness of Masks and Respirators Against Respiratory Infections in Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis”, publicerad i Journal of Infectious Diseases: ”Meta-analysis of observational studies provided evidence of a protective effect of masks … and respirators … against severe acute respiratory syndrome (SARS). This systematic review and meta-analysis supports the use of respiratory protection.”
• ”The Role of Facemasks and Hand Hygiene in the Prevention of Influenza Transmission in Households: Results from a Cluster Randomized Trial; Berlin, Germany, 2009–2011”, publicerad i BMC Infectious Diseases: ”Results suggest that household transmission of influenza can be reduced by the use of NPI, such as
  facemasks and intensified hand hygiene, when implemented early and used diligently. Concerns about acceptability and tolerability of the interventions should not be a reason against their recommendation.”
• ”Testing the Efficacy of Homemade Masks: Would They Protect in an Influenza Pandemic?”, publicerad i Disaster Medicine and Public Health Preparedness: ”The number of microorganisms isolated from coughs of healthy volunteers wearing their homemade mask, a surgical mask, or no mask was compared using several air-sampling techniques. The median-fit factor of the homemade masks was one-half that of the surgical masks. Both masks significantly reduced the number of microorganisms expelled by volunteers, although the surgical mask was 3 times more effective in blocking transmission than the homemade mask. Our findings suggest that a homemade mask should only be considered as a last resort to prevent droplet transmission from infected individuals, but it would be better than no protection.”
• ”Impact Assessment of Non-Pharmaceutical Interventions against COVID-19 and Influenza in Hong Kong: An Observational Study”, opublicerat manuskript: ”In the two surveys we estimated that 74.5% and 97.5% of the general adult population wore masks when going out, and 61.3% and 90.2% avoided going to crowded places, respectively. Implications: Containment measures, social distancing measures and changes in population behavior have successfully prevented spread of COVID-19.”
• ”Surgical Face Masks Worn by Patients with Multidrug-Resistant Tuberculosis: Impact on Infectivity of Air on a Hospital Ward”, publicerad i American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: ”Surgical face masks on patients with MDR-TB significantly reduced transmission and offer an adjunct measure for reducing TB transmission from infectious patients.”
• ”SARS Transmission, Risk Factors, and Prevention in Hong Kong”, publicerad i Emerging Infectious Diseases: ”In addition, frequent mask use in public venues, frequent hand washing, and disinfecting the living quarters were significant protective factors…”
• ”Modeling the Effectiveness of Respiratory Protective Devices in Reducing Influenza Outbreak”, publicerad i Risk Analysis: ”It was found that a 50% compliance in donning the device resulted in a significant (at least 50% prevalence and 20% cumulative incidence) reduction in risk for fitted and unfitted N95 respirators, high-filtration surgical masks, and both low-filtration and high-filtration pediatric masks. An 80% compliance rate essentially eliminated the influenza outbreak.”
• ”The Effect of Mask Use on the Spread of Influenza During a Pandemic”, publicerad i Risk Analysis: ”We conclude that population‐wide use of face masks could make an important contribution in delaying an influenza pandemic. Mask use also reduces the reproduction number, possibly even to levels sufficient for containing an influenza outbreak.”
• ”HKU hamster research shows masks effective in preventing Covid-19 transmission”: ”Tests on hamsters showed wearing surgical masks can significantly reduce the non-contact transmission of the deadly Covid-19 virus, especially when masks were worn by infected individuals …”
• Dessutom kan ansiktsmasker ha andra fördelar, som att skydda mot luftföroreningar och åtföljande hjärt-kärl-problem (källa).

Invändningar

Låt mig avslutningsvis bemöta några invändningar.

• ”Studierna håller inte måttet.”
  Det är sant att samtliga studier har sina begränsningar, men det är viktigt att beakta att frånvaro av vattentäta bevis inte är bevis på frånvaro av effekt. När många studier, med olika metodologi, tyder på en positiv effekt, anser jag det själv påkallat att bära ansiktsmask: Den potentiella positiva effekten finns där, men om det skulle vara så att maskbärandet är verkningslöst är inte särskilt mycket förlorat.
• ”Det finns en risk för ökad smittspridning eftersom folk inte bär maskerna korrekt eller tar större risker på andra sätt.”
  • Det viktiga är att flera av studierna ovan beaktar att användandet av masker är imperfekt, och de kommer ändå fram till att nettoeffekten är positiv (om än mindre positiv än om användandet vore perfekt). Man får skilja på en direkt positiv effekt och en indirekt negativ effekt (precis som i andra sammanhang när skyddande åtgärder vidtas). Även om det finns en negativ effekt – i det här fallet att masker inte används eller används fel – måste det vägas mot att många använder masker och dessutom på ett korrekt sätt och, inte minst, att även imperfekt användande kan ge visst skydd.
  • Det går att publicera enkla råd för hur man ska göra med masker, precis som man gör rörande hur man ska tvätta händerna. Människor i en pandemi torde vara motiverade att lära sig hur man gör.
  • Även i sjukvården används masker imperfekt; det är inte ett skäl att rekommendera dess utövare att sluta använda masker. T.ex. fann en studie i tuberkulosvården att 65% av sjukhuspersonalen använde masker fel (källa).
  • En studie indikerar att frivilligt maskanvändande ökar avståndet mellan människor, vilket förstärker den positiva effekten utöver det fysiska skydd masker i sig erbjuder (källa).
  • En studie finner att maskanvändande är relaterat till att man pillar sig själv i ansiktet i mindre grad, vilket har en negativ inverkan på smittspridningen (källa).
  • Angående att ta större risker på andra sätt är frågan varför just maskanvändande avfärdas utifrån denna tanke. Varför inte också handtvätt? Varför inte också bilbälten? Eller vilken annan skyddsåtgärd som helst. Återigen kan det inte uteslutas att det finns en sådan motverkande effekt, men är det rimligt att därför hävda att nettoeffekten är negativ av maskbärande? Det tycks mig inte så.
  • Jag skulle även vilja komma med följande motargument: Studierna ovan visar i samtliga fall att masker kan ge positiv effekt. Ingen visar på en negativ effekt. Vilka empiriska studier finns att anföra (som jag inte har hittat) som påvisar en negativ nettoeffekt (eller ens en negativ bruttoeffekt)? Sänd mig dem för läsning, om du hittar några. Om sådana inte finns att anföra, hur rimligt är det att förlita sig på en tro på maskers negativa nettoeffekt, givet de studier jag anför ovan?
• ”Om du är sjuk ska du inte gå ut med mask utan stanna hemma.”
  Problemet med detta argument är att man inte säkert vet om man är smittad – det finns starka skäl att tro att man kan vara smittad utan att ha märkt av några symtom (källa) och smitta andra 2,5 dag innan man har symtom (källa) – och därför är det preventivt att bära mask även om man tror sig vara frisk. (Erfar man symtom bör man mycket riktigt hålla sig hemma.)
• ”Hemmagjorda masker är det enda alternativet just nu pga. brist, och de fungerar inte. Endast andningsskydd fungerar.”
  Detta är ett dikotomt tänkande som inte har stöd i studierna ovan. Hemmagjorda masker, och enkla munskydd, ger förvisso sämre skydd mot spridande av smitta än skydd av hög kvalitet, men de ger ett bättre skydd än inget alls. Två översikter tyder på att det inte finns stöd för att N95-andningsskydd i faktisk användning fungerar bättre än enklare munskydd, troligen pga. dålig efterlevnad i att använda de mer obekväma andningsskydden (källa1, källa2). Men båda typerna av mask fungerar bättre än ingen mask alls.

Uppdaterad 2020-07-31